Questionario Anamnestico

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PASSIONE
COMPETENZA
ESPERIENZA

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Nominativo *

Nome

Cognome

Data di nascita *

Codice Fiscale *

Indirizzo completo (via/piazza, n.civico, cap, comune) *

recapito telefonico *

indirizzo e-mail *

Professione *

Peso attuale (kg) *

Altezza (cm) *

Biotipo

Tipologia di lavoro *

Molto faticoso
Faticoso
Poco faticoso

Stile di vita *

Attivo
Mediamente attivo
Sedentario

Disponibilità e frequenza allenamento *

1 volta a settimana
1 o 2 volte a settimana
2 volte a settimana
2 o 3 volte a settimana
3 volte a settimana
3 o 4 volte a settimana
4 volte a settimana
5 volte a settimana
più di 5 volte a settimana

Motivazione *

Alta
Media
Bassa

Autostima *

Alta
Media
Bassa

Condizioni generali di salute *

Patologie *

Peso minimo raggiunto negli ultimi 10 anni: *

Peso massimo raggiunto negli ultimi 10 anni: *

Attualmente pratichi attività fisica? *

Assumi farmaci? *

Storia clinica familiare *

Ultimi esami ematochimici *

Entro 6 mesi
Tra 6 mesi e 2 anni
2 anni o +

Sono stati riscontrati fuori range? (se sì quali) *

Fumatore? *

no
meno di 5
da 6 a 10
da 10 a 20
oltre 20

Alcolici/superalcolici? *

Astemio
Saltuariamente/solo nel weekend
Giornamente

Soffri di cefalea? *

Spesso
Sporadicamente
Mai o quasi mai

Funzione intestinale *

Ore di sonno *

Qualità del sonno *

Come valuti il tuo attuale livello di stress? (su una scala di valori da 1-poco a 5-tanto) *

Come valuti il tuo attuale livello di energia? (su una scala di valori da 1-poco a 5-tanto) *

Stato civile *

(per lei) Ciclo mestruale regolare?

(per lei) Assumi pillola anticoncezionale?

(per lei) Hai avuto gravidanze?

(per lei) Se si, parto cesareo o naturale?

(per lei) Problematiche ginecologiche?

Altro

n. pasti/giorno e orario (descrivi la tua alimentazione quotidiana) *

Indica eventuali diete (attuali e passate) che hai praticato (obiettivi, risultati, sostenibilità, motivazione, ...) *

Assunzione di acqua (litri/die) *

Parere sull’attuale stile alimentare *

allergie *

Se si: sono state accertate dal medico? *

intolleranze alimentari *

Se si: sono state accertate dal medico? *

Alimenti che mal digerisci *

Hai problemi di stomaco? (acidità, reflusso, digestione lenta…) *

Hai problemi intestinali? *

come consideri il tuo metabolismo? *

lento
normale / medio
veloce

Assumi integratori alimentari? (se si, quali) *

Usi (o hai usato in passato) un diario alimentare? *

Consumi abitualmente bibite gassate e/o succhi di frutta? (se si, in che quantità?) *

Consumi abitualmente bibite analcoliche zuccherate? (se si, in che quantità?) *

Consumi regolarmente caffè? (se si, in che quantità?) *

Se consumi caffè, aggiungi zucchero? (se si, quanto) *

Consumi regolarmente tè? (se si, in che quantità?) *

Se consumi tè, aggiungi zucchero? (se si, quanto) *

Consumi regolarmente tisane? (se si, in che quantità?) *

Dove pranzi, abitualmente, durante la settimana? *

Dove ceni, abitualmente, durante la settimana? *

Dove pranzi, abitualmente, durante il weekend? *

Dove ceni, abitualmente, durante il weekend? *

In che giorno/i vorresti inserire il/i pasto/i libero/i? *

Cosa mangi e bevi, generalmente, a colazione? *

Consumi degli spuntini tra i pasti? (Se si, cosa?) *

Cosa mangi, abitualmente, per pranzo? (fai più esempi) *

Cosa mangi, abitualmente, per cena? (fai più esempi) *

Cosa bevi, abitualmente, duranti i pasti? *

Ti capita spesso di consumare alimenti al di fuori dai pasti e/o extra-spuntini? *

Come descriveresti, mediamente, il tuo appetito? *

Scarso
Normale
Elevato

Utilizzi sale? *

No
Utilizzo moderato
Molto, amo mangiare salato!

Utilizzi l’aceto? *

Utilizzi spezie? *

Che frutta preferisci? *

Che verdura preferisci? *

Che carne consumi più volentieri? *

Che pesce consumi più volentieri? *

Consumi pesce in scatola? *

Consumi uova? *

Quali legumi preferisci? *

Consumi formaggi? *

Consumi affettati? *

Consumi frutta secca? *

Consumi Yogurt? *

Consumi insalate/”insalatone”? *

Adotti o hai adottato in passato un regime alimentare particolare? (es. vegetariano, vegano, glutenfree, lactofree, lowcarb, …) *

Ti sei mai rivolto/a, in passato, ad un nutrizionista qualificato? *

Hai raggiunto i tuoi obiettivi? *

si
no

Se non li hai raggiunti, quale pensi possa essere il motivo? *

obiettivi raggiunti
mancanza di tempo e/o motivazione
mancanza di supporto
scarsi risultati
altro

Alimenti graditi *

Alimenti non graditi *

Chi cucina, abitualmente, in casa tua? *

Chi fa la spesa, abitualmente, in casa tua? *

Ti alleni già in palestra? *

Sì
No

Se si, da quanto tempo? *

Altri sport praticati?

Sì
No

Se si, quali sport hai praticato? *

Li pratichi tutt’ora? *

Sì
No

Praticante/ livello *

Amatoriale
Intermedio
Agonista
Non faccio sport

Se pratichi tutt’ora altri sport, per quante ore/settimana? *

+ di 2 anni
da oltre 6 mesi
da qualche settimana
tutt’ora attivo

eventuale tempo di inattività *

9 ore a settimana o +
Tra le 5 e le 8 ore a settimana
Tra le 2 e le 4 ore a settimana
Tra le 2 e le 4 ore a settimana

Problematiche articolari *

Infortuni e/o lesioni *

Obiettivo di allenamento *

n. allenamenti settimanali (frequenza) *

durata seduta di allenamento *

fascia oraria *

Anamnesi Posturale *

OBIETTIVO (quale/i risultato/i vorresti ottenere con il percorso nutrizionale?) *

Note varie *

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